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Con la llegada de la década de los noventa se plantean nuevas realidades, situaciones y expectativas, principalmente las relacionadas con el enfoque social y administrativo de la medicina.
Luego de una intensa labor que comenzó con la presidencia del Dr. Gerardo S. Martorell (1990) y culminó con la presidencia del Dr. José C. Román de Jesús (1991 -1992) se ganó una de las batallas de la Asociación Médica de Puerto Rico relacionada con los seguros de impericia médica. Se obtuvo un acuerdo con SIMED en los siguientes puntos: a) modificar el archivo y suspender los recargos que había estado imponiendo SIMED a los médicos por el mero hecho de ser emplazados; b) otorgar la cubierta prospectiva o “nose” a todos aquellos médicos que se cambiaron o estaban en el proceso de cambio de la Corporación Insular; c) otorgar un crédito del recargo del último año de la prima no devengada de las primas de los próximos años; d) otorgar cubierta de 250,000/500,000, 500,000/1 millón de dólares, pero tenía que ser todo el grupo de ortopedas que hace cirugía de alto riesgo. Cualquier otra especialidad, tenía que tener una participación más activa y solicitar una cubierta ampliada de 250,000/500,000, 500,000/1 millón de dólares.
En mayo de 1992, Puerto Rico fue aceptado como Miembro Asociado de la Organización Mundial de la Salud ( Los Doctores Luis Izquierdo Mora y Raúl Castellanos Bran en el año 1988 iniciaron esta gestión ante la Organización Mundial de la Salud y la Organización Panamericana de la Salud). En este reconocimiento participaron el Honorable Secretario de Salud, Dr. José E. Soler Zapata, el Honorable Secretario de Estado Adjunto para Relaciones Exteriores, Dr. Amadeo Francis y el Dr. José C. Román de Jesús, Presidente de la Asociación Médica. La incursión a la Organización Mundial de la Salud ha sido fructífera porque se empezó a recibir información importante relacionada a problemas de salud que antes no se recibía y abrió las puertas de nuestra isla a nivel mundial.
El año 1993 fue uno significativo, ya que hubo un cambio de gobierno tanto en Estados Unidos como en Puerto Rico. Estábamos en los albores de una Reforma de Salud tanto en Estados Unidos como en Puerto Rico. La Asociación Medica de Puerto Rico fue citada a deponer sobre el proyecto P. Del S. 400 para crear la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES). Las bases para la creación de la reforma de salud fueron entre otras las siguientes: El sistema de salud que había prevalecido en Puerto Rico era uno regionalizado, que respondió en sus comienzos a unas necesidades especificas de áreas geográficas definidas. Este modelo organizativo produjo cambios significativos en la salud de este pueblo. Se redujo marcadamente la incidencia y muertes por enfermedades infecciosas y la salud de la madre y del niño. Sin embargo, las enfermedades del corazón, cáncer y los accidentes cerebrovasculares constituyen las causas principales de muerte. Además nos enfrentábamos con enfermedades como el SIDA y la salud mental de nuestra población que merecían una más alta prioridad. A pesar de los logros alcanzados, los problemas de salud que confrontábamos eran un reto a los cuales deberíamos enfrentar, pero con métodos y herramientas modernas.
El gobierno decidió que iba a dejar de ser un proveedor y convertirse en un comprador de servicios de salud. Se pensó que la privatización debía mejorar la eficiencia en la prestación de servicios de salud, mejorar la accesibilidad y reducir los costos. Los argumentos para justificar la privatización fueron:
1) Igual acceso a la misma calidad de servicios
2) Los servicios prestados serán ofrecidos por el proveedor que los pueda dar a un menor costo, es decir más eficientemente.
3) Remediar un desbalance entre el crecimiento de los recaudos fiscales y los gastos incurridos en los servicios de salud. Se pensó que la naturaleza dual de nuestro sistema de salud y los costos crecientes en espiral eran las causas principales del crecimiento incontrolable en los gastos de los servicios de salud.
La integración de los servicios de salud, como una séptima reforma de salud para los pacientes indigentes, era una alternativa para la prestación de los servicios de salud. La integración de los dos sistemas de servicios de salud tenía como propósito el integrar lo mejor de dos sectores, del público y del privado, manteniendo la politica de: accesibilidad de los servicios; evitar la duplicación de recursos; desistematizar el Departamento de Salud, la responsabilidad de la salud y los servicioss serian transferidos a la comunidad. La integración tenía como base los servicios médicos a nivel primario. Para lograr esta meta, se debían seguir estos principios:
1) Mantener la política actual de salud de acceso a los servicios
2) El nivel primario debía ser responsable de brindar los servicios de salud y promover la prevención en la población
3) Los servicios de salud debían responder a los intereses de la comunidad a la que sirven
4) La organización que brinda los servicios de salud debía tener autonomía administrativa
5) Proveer los incentivos financieros y la autonomía administrativa necesaria para que las organizaciones que presten servicios redunden en un cuido costo-efectivo
6) Proveer los mecanismos necesarios para garantizar la calidad del cuido, tanto el nivel de credenciales del proveedor, el proceso de cuido y el resultado del tratamiento
7) Cualquier alternativa a implantarse debe ser más costo-efectiva que el sistema anterior
8) La oferta de profesionales de la salud debe responder a las necesidades de las comunidades a quien pretende servir
Estos principios implicaban que el propósito de un sistema de salud es mejorar el estado de la comunidad a la cual se sirve. El sistema anterior de salud era organizado y regionalizado e iba a pasar a un sistema no regionalizado, el privado.
Durante la presidencia del Dr. Aldalberto Mendoza en al año 1993, la Asociación Médica de Puerto Rico participó activamente en todas las cumbres de la Reforma de Salud que se llevaron a cabo ese año. El Dr. Mendoza participó en los siete comités establecidos y seleccionaron a dos representantes a cada uno de los comités con participación activa. El proceso de reforma culminó con la creación mediante el Proyecto del Senado 100, en la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES). Esta nueva entidad autónoma dirigiría el proceso de la Reforma de Salud en Puerto Rico y la que administraría y compraría el servicio del Plan de Salud escogido para los pacientes médico-indigentes. En ese aspecto y con la culminación de dicho proyecto la Asociación Médica de Puerto Rico, sometió una serie de enmiendas, gran parte de las cuales fueron aceptadas por la Administración. Entre las enmiendas que se sometieron se encontraban las siguientes:
1) Que se incluyera un médico de la Junta de Directores de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico.
2) Que el director ejecutivo de la Junta de Directores fuera médico.
3) Que se incluyera el médico generalista como médico primario.
4) La libre selección de médico primario dentro de los médicos contratados.
5) Que se afiliasen los hospitales terciarios a escuelas de medicina para salvaguardar la continuidad de los programas de adiestramiento post-grado tanto para los médicos como para otras profesiones aliadas a la salud.
El Gobierno de Puerto Rico aprobó y creó la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico, que tiene base legal en la Ley 72 del 7 de septiembre de 1993, siendo su misión el implantar y administrar planes de seguros de salud, establecer mecanismos del control de costos, garantizar mediante evaluación el acceso, la calidad y la buena utilización de los servicios a un costo razonable y proteger los derechos de los beneficiarios y de los proveedores. La Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES) es una corporación pública con personalidad jurídica independiente y separada de cualquier otra entidad, agencia, departamento o instrumentalizad del Gobierno de Puerto Rico. Esta regida por una Junta de Directores, con un y/o una Director(a) Ejecutivo(a), el(la) cual es responsable a dicha Junta.
La meta del Gobierno era lograr un solo sistema de salud, en el cual la discrepancia que había entre un sistema y otro había que eliminarla. El propósito era que todos los servicios de salud que recibieran los pacientes fueran iguales, tanto para el paciente que pudiese pagar, como para el paciente que no pudiese pagar. Para hacer eso, el Gobierno de Puerto Rico dividió las funciones, unas que correspondían al Departamento de Salud y otras que correspondían a la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico. El Departamento de Salud tenía que implantar e implementar la Ley 103. Esta Ley 103 es la desgubernamentalización de las facilidades del Departamento de Salud.
La aplicación de la Ley 103 señala que el Departamento de Salud tiene toda la potestad para privatizar sus facilidades. Ellos arrendarían los edificios, el pago del equipo y se dispondría del personal que estaba envuelto en todas las facilidades a corporaciones y/o organizaciones privadas. Una vez esto sucediera, ya el Departamento de Salud no tenía una relación con esas corporaciones, porque la relación iba a ser directamente a través de la aseguradora. La fiscalización iba a ser directamente por la ASES, a través de la aseguradora sobre los servicios que ASES ha contratado con la aseguradora. La responsabilidad de la Ley 72 es la administración de los planes de seguros de salud y es responsabilidad de ASES la contratación, la negociación, y la fiscalización.
Además de la aplicación de la Ley 103, el Departamento de Salud tenía otra función más dentro de la reforma de salud, y es la de determinar cuáles son las personas elegibles a participar en el seguro entre aquellas personas que recibían servicios de salud dentro del Departamento de Salud. En términos generales, eran 1.7 millones de personas indigentes, sin contar con las 500,000 personas medicamente indigentes.
Las funciones de ASES son:
1) La contratación por las compañías aseguradoras por medio de un pago de prima que ofrezca los beneficios a las personas seleccionadas y unos beneficios negociados por ASES.
2) La evaluación de cada modelo que se establezca y aplicar las modificaciones que sean necesarias.
3) Garantizar que los servicios sean de calidad, accesibles a tiempo, costo-efectivos y velar por los derechos de los pacientes.
El primer contrato entre ASES y la aseguradora Cruz Azul de Puerto Rico para la región de Fajardo fue suscrito el 17 de diciembre de 1993. Era un contrato aprobado por el Gobierno Federal porque tenía fondos de Medicaid. Los fondos de Medicaid, así como los fondos federales por los bloques, categóricos de salud mental y medicina preventiva, entran en ASES para poder financiar la tarjeta y esa es la razón por la cual el Gobierno Federal tiene que entrar en esto. Este contrato es evaluado por ASES, el Gobierno Federal, el Contralor de Estados Unidos y el Contralor de Puerto Rico.
ASES paga una prima por cada uno de los subscriptores, mediante la cual la aseguradora le paga a cada centro primario un “capitation” por cada paciente que vaya a tratarse o no. Ese es el concepto capitado, de que se paga una cantidad por X número de beneficiarios que se registren en el plan y vayan a atenderse o no, se paga por eso. El suscriptor puede seleccionar un centro privado dentro de una municipalidad o fuera de su municipalidad dentro del área de la reforma. El suscriptor seleccionará su centro primario, su médico primario dentro de cada centro y podrá cambiar de médico primario.
Los nuevos estilos de administración de salud, como el sistema de cuidado dirigido, hace que se discutan en la Asociación Médica de Puerto Rico las posibles consecuencias que esta modalidad pueda tener en la práctica de la medicina y la salud del paciente.
Durante el año presidencial del Dr. Jorge Lastra (1994), la Cámara de Delegados de la Asociación Medica de Puerto Rico aprobó la Declaración de los Derechos del Médico. Estos derechos están basados en la relación del médico con sus pacientes (Principios de Beneficencia, de Autonomía Personal y de justicia). Los derechos inspirados en los Principios de Beneficencia incluyen:
1) Derecho al respeto de la sociedad
2) Derecho al respeto del paciente y su familia
3) Derecho al respeto de sus colegas, de las autoridades encargadas de la sanidad pública, de la administración del hospital y de los otros profesionales que integran el equipo sanitario
4) Derecho a una relación personal con el paciente
5) Derecho a recibir la información necesaria
6) Derecho a proteger la confidencialidad del paciente
7) Derecho a la información científica
8) Derecho al uso de técnicas innovadoras
Los derechos inspirados en los Principios de Autonomía Personal incluyen:
9) Derecho a no prestar servicios cuando no se encuentra en estado idóneo
10) Derecho a objeción de conciencia
11) Derecho a elegir al paciente
12) Derecho a dar por terminada la relación profesional con el paciente
13) Derecho a consultar
14) Derecho a la asociación
15) Derecho a fijar honorarios razonables
16) Derecho al disfrute de la libertad, de la propiedad y de los bienes económicos
17) Derecho al uso de la publicidad
Los derechos inspirados en los Principios de Justicia incluyen:
18) Derecho a la denuncia o derecho profético
La política adoptada por la Presidencia de la Asociación Médica de Puerto Rico en cuanto al SIDA fue basada por el manual del Cirujano General en Puerto Rico en marzo de 1993 y se titulaba “Informe de la Cirujano General al Pueblo de Estados Unidos sobre la infección de VIH y el SIDA”. Se determinaron los siguientes 4 puntos:
1) Ante la ausencia de una vacuna y de una terapia curativa, el único recurso que tenemos a nuestra disposición en una campaña de educación que llegue a todo el pueblo de Puerto Rico.
2) Esta campaña de educación debe ser amplia, completa, sencilla, veraz, y responsable. Debe cubrir todos los aspectos de la epidemia, etiología, mecanismo de transmisión por vía sexual, materno filial, por vía de la sangre y de los hemoderivados y mecanismos de prevención teniendo en cuenta toda sus dimensiones y nuestra idiosincrasia de pueblo.
3) Que de ser posible participen en esta campaña todas las organizaciones e instituciones con compromisos social significativo en Puerto Rico, sin enajenar a nadie y evitando la segmentación en la información.
4) Se hizo un comunicado de prensa pidiendo la unión de todo el pueblo de Puerto Rico para luchar contra la epidemia.
La Asociación Médica de Puerto Rico trabajó con gran empeño para la creación del Colegio de Médicos Cirujanos de Puerto Rico, el cual quedó legalmente constituido el 10 de septiembre de 1995, en conformidad a la Ley número 77 de 1994. El Tribunal Examinador de Médicos (TEM) nombró un Comité de Referéndum que era presidido por el TEM y compuesto por cinco médicos miembros de la Asociación Médica de Puerto Rico.
La Asociación Médica de Puerto Rico durante la presidencia del Dr. Valeriano Alicea Cruz (1995) trabajó para lograr un modelo de Reglamento para el Colegio de Médicos-Cirujanos de Puerto Rico, el cual recogía las mejores ideas brindadas por sus miembros y que a la misma vez que fuera sencillo, fuera práctico. Además, una vez se aprueba la Colegiación, la Comisión de Referéndum se convirtió en Comisión de Convocatoria y la Asociación Médica de Puerto Rico se convierte en el hada madrina que tiene que pagar todos los gastos de las Asambleas Constituyentes. Gracias a la generosidad de los auspiciadores corporativos de la Asociación Medica de Puerto Rico se pudieron cubrir todos los gastos incurridos. La Asociación Medica de Puerto Rico trabajó arduamente para coordinar la Asamblea Constituyente junto con la Comisión de Convocatoria, desde la redacción de los edictos de prensa para la convocatoria hasta la contratación de las facilidades del Centro de Convenciones, contratación del parlamentarista y todo lo necesario para dicha asamblea.
Una vez creado el Colegio de Médicos-Cirujanos, el futuro de la Asociación Médica de Puerto Rico tenía que verse como uno lleno de nuevos retos y en franca convivencia con el Colegio Médico. Ante la creación del Colegio de Médicos-Cirujanos hubo que hacer ajustes en el Reglamento y en las finanzas para poder continuar existiendo en cooperación con el Colegio Médico.
La Asociación Médica de Puerto Rico posee unos derechos y estructuras que son intransferibles. Entre las razones por las cuales no son transferibles de la Asociación Médica de Puerto Rico están:
1) La Egida del Médico
2) El Boletín y el Índex Medicus
3) El local de la Asociación Médica de Puerto Rico y su solar adyacente (el estacionamiento)
4) El valor de la propiedad inmueble
5) La participación de los Médicos en la Asociación Médica Americana
6) El Instituto de Educación Médica de Puerto Rico
7) La Fundación Médica de Puerto Rico
Es prudente señalar que la Asociación Médica de Puerto Rico es un ente corporativo independiente, voluntario, y sin fines de lucro, que no puede ser eliminado por legislación y que solamente puede ser eliminado por voluntad de sus miembros o a través de los mecanismos que legalmente se han establecido para esos propósitos
También durante el 1995, la Asociación Médica de Puerto Rico estuvo bien activa y vigilante (al igual que en otros años) de toda legislación sometida que incidiera en los servicios de salud que se le brindan al pueblo. Cuando se quiso llevar el Proyecto del Senado 744, que autorizaba a los optómetras a usar y recetar medicamentos, junto al estudio del proyecto, la Asociación Médica de Puerto Rico y su Sección de Oftalmología estuvieron presentes en el Capitolio y se hizo un magnífico trabajo de ilustración tanto con los legisladores como la prensa del país. El proyecto de ley fue retirado.
Cuando se promovió el Proyecto del Senado 1032, autorizando a los naturópatas a practicar medicina, la Asociación Médica de Puerto Rico levantó su voz de protesta desde la Cámara de Delegados. En esa ocasión se utilizó la prensa del país, y nuestro periódico Prensa Médica, para levantar una campaña de cartas al Presidente del Senado y luego se visitó el Capitolio para pedirle a los Legisladores que el proyecto no se considerada. El proyecto no se consideró.
Durante la presidencia del Héctor Cáceres Delgado en el año 1996, la Asociación Médica de Puerto Rico presentó una oposición tenaz al proyecto radicado por el senado P. del S. 1329 que reconoce y reglamenta la práctica de la naturopatía. La Asociación Médica de Puerto Rico luchó contra la naturopatía, se enviaron comunicados de prensa, cartas a los legisladores, se participó en programas radiales, y en todos los foros donde se discutía el tema. Muchos de los miembros de la Asociación Médica de Puerto Rico participaron en caminatas (desde el Sixto Escobar hasta el Capitolio). Otros asuntos que se discutieron públicamente ese año fueron sobre la drogadicción, la medicación de la drogas, y la eutanasia.
Durante ese año se firmó un contrato con el Canal 40 para comenzar un programa de educación a pacientes. La producción de ese programa estuvo a cargo del doctor Gonzalo González Liboy y este programa era en conjunto con la Sociedad Medica del Distrito Este. También durante el 1996, se instituyó el Primer Curso de Periodismo Médico en la Asociación Médica de Puerto Rico, que estuvo a cargo del Dr. Jaime M. Díaz Hernández. El propósito del Curso de Periodismo Médico era el de orientar a los periodistas en el área de salud, tanto en los aspectos clínicos, sociales así como temas de la actualidad. Todos los temas fueron escogidos por la Asociación de Periodistas de Puerto Rico y nuestros médicos asociados eran los que presentaban los temas escogidos. El Curso de Periodismo Médico se ha ofrecido todos los años hasta el presente.
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